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Wenn Sie im Bereich Gesundheit und Sicherheit tätig sind, haben Sie wahrscheinlich schon einmal eine Variante dieser Aussage gehört:
Hunderte von Beinaheunfällen passieren, bevor es zu einem schweren Unfall kommt.
Diese Idee wird seit Jahrzehnten wiederholt. Sie taucht noch immer in Sicherheitsgesprächen, Schulungen und Artikeln auf. Sie klingt einfach, einprägsam und nützlich.
Aber ist das wirklich wahr?
Die ehrliche Antwort lautet: Ja, historisch gesehen gibt es dafür bekannte Kennzahlen, aber nein, es gibt keine feste Zahl, auf die man sich heute verlassen kann. Moderne Sicherheitsexperten sagen heute, dass das eigentliche Problem nicht darin besteht, wie viele Beinaheunfälle passieren . Es geht darum, welche Beinaheunfälle das Potenzial hatten, lebensverändernde Verletzungen oder Todesfälle zu verursachen.
Bei einem Beinaheunfall geht es außerdem nur selten allein um die Gefahr selbst. In vielen Fällen entscheiden menschliche Faktoren wie Eile, Müdigkeit, Frustration oder Selbstgefälligkeit darüber, ob ein Beinaheunfall geringfügig bleibt oder zu einem schweren Unfall führt. Deshalb ist die Qualität des Ereignisses wichtiger als die reine Anzahl.
Die Idee stammt aus zwei sehr bekannten Sicherheitsmodellen.
Das erste ist das Heinrich-Dreieck. Heinrich beobachtete, dass auf eine schwere Verletzung 29 leichte Verletzungen und 300 Ereignisse ohne Verletzung kamen. Deshalb sagen viele Menschen noch heute, dass einem schweren Unfall etwa 300 Beinaheunfälle oder Ereignisse ohne Verletzung vorausgehen.
Ein späteres Modell von Frank Bird führte diesen Gedanken weiter. Birds Arbeit wird oft wie folgt dargestellt: 1 Unfall mit Ausfallzeit, 10 medizinisch behandelte oder Erste-Hilfe-Fälle, 30 Vorfälle mit Sachschäden und 600 Beinaheunfälle. Laut Safe Work Australia wurden in Birds Studie aus dem Jahr 1969 1.753.498 Vorfallberichte von 297 Unternehmen aus 21 Industriezweigen ausgewertet.
Wenn also jemand fragt: „Wie viele Beinaheunfälle ereignen sich, bevor es zu einem schweren Unfall kommt?“, lautet die klassische historische Antwort in der Regel:
Das ist die Antwort, die viele Leser erwarten. Aber wenn man es dabei belässt, lässt man den wichtigsten Teil der Geschichte aus.
Diese alten Modelle waren nützlich, weil sie den Menschen halfen zu erkennen, dass auch kleine Vorfälle wichtig sind. Sie veranlassten Sicherheitsverantwortliche dazu, auf schwache Signale zu achten, anstatt erst zu reagieren, wenn jemand schwer verletzt worden war.
Moderne Sicherheitsforschung zeigt jedoch, dass dieses Verhältnis nicht als feste Vorhersageregel für schwere Verletzungen und Todesfälle verwendet werden sollte. Safe Work Australia sagt, dass das Verhältnis offenbar vom organisatorischen Kontext abhängt, und weist darauf hin, dass nur wenige Menschen erwarten würden, dass die alten Verhältnisse heute ohne Kritik oder Anpassung weiterhin gültig sind. IOSH stellt außerdem fest, dass die Ursachen und die Prävention von Unfällen komplexer sind als Heinrichs Unfalldreieck-Theorie.
Das Campbell Institute erklärt den entscheidenden Fehler sehr klar. Nicht alle Ereignisse ohne Verletzung sind gleich. Manche Beinaheunfälle enthalten Vorzeichen, die zu schweren Verletzungen oder Todesfällen führen könnten. Viele aber auch nicht. Mit anderen Worten: Wenn man alle Beinaheunfälle gleich behandelt, kann man die wichtigsten Ereignisse übersehen.
Das verändert die ganze Diskussion.
Das bedeutet, dass die bessere Frage nicht lautet:
Wie viele Beinaheunfälle gab es?
Sondern:
Wie viele Beinaheunfälle hatten das Potenzial für schwere Verletzungen oder Todesfälle?
Stellen Sie sich zwei Beinaheunfälle vor:
Beide können als Beinaheunfälle protokolliert werden. Sie bergen jedoch nicht dasselbe Potenzial für katastrophale Folgen.
Das Campbell Institute sagt, dass nur einige Beinaheunfälle Vorläufer haben, die zu meldepflichtigen Verletzungen, Arbeitsunfällen mit Ausfallzeiten oder Todesfällen führen können. Es sagt auch, dass Vorfälle mit schwerem Verletzungs- und Todespotenzial sich grundlegend unterscheiden und oft andere Ursachen und Kontextfaktoren haben.
Das Risikoniveau eines Beinaheunfalls hängt nicht nur von der Aufgabe oder der physischen Gefahr ab. Es hängt auch vom Zustand der beteiligten Person ab. Ein abgelenkter Büroangestellter und ein müder Maschinenbediener, der in der Nähe von beweglichen Maschinen arbeitet, erleben beide einen Beinaheunfall, aber die zweite Situation birgt ein weitaus größeres Verletzungsrisiko. Menschliche Faktoren verändern die Wahrscheinlichkeit, genau im falschen Moment einen kritischen Fehler zu begehen.
Dies gilt insbesondere dann, wenn menschliche Faktoren mit Gefährdungen durch hohe Energien wie Fahrzeuge, schwebende Lasten, Elektrizität, Arbeiten in der Höhe, Line-of-Fire-Gefährdungen oder Eingriffe an Maschinen zusammenkommen. In solchen Momenten können Eile, Frustration, Müdigkeit und Selbstgefälligkeit einen gewöhnlichen Beinaheunfall zu einem lebensverändernden Ereignis machen.
Dies ist eines der größten Missverständnisse im Bereich Sicherheit.
Viele Organisationen haben hart daran gearbeitet, meldepflichtige Unfälle, Erste-Hilfe-Fälle und leichte Verletzungen zu reduzieren. Das ist ein guter Fortschritt. Aber ein Rückgang der Gesamtunfallrate führt nicht immer zu einem entsprechenden Rückgang der schweren Unfälle und Todesfälle.
Eine vom Campbell Institute unterstützte Studie hat zwei Hauptgründe dafür ermittelt.
Erstens unterscheiden sich die Ursachen und Zusammenhänge von schweren Verletzungen und Todesfällen oft von denen weniger schwerer Verletzungen.
Zweitens ist das Risiko schwerer Verletzungen bei den meisten Nicht-SIF-Verletzungen mit etwa 80 % gering . Dieselbe Studie besagt, dass die Vorhersagekraft von Heinrichs Dreieck nicht so groß ist, wie viele Unternehmen annehmen .
Das erklärt, warum manche Unternehmen niedrigere meldepflichtige Unfallzahlen verzeichnen können, obwohl sie weiterhin tödlichen Risiken ausgesetzt sind. Die Warnzeichen waren vorhanden, gingen jedoch in den allgemeinen Unfallzahlen und den allgemeinen Beinaheunfallzahlen unter.
Menschliche Faktoren tragen dazu bei, diese Diskrepanz zu erklären. Ein Unternehmen kann zwar kleinere Zwischenfälle durch bessere Ordnung und Sauberkeit, die Verwendung von PSA oder allgemeine Compliance reduzieren, die Mitarbeitenden aber dennoch ernsthaften Risiken aussetzen, die durch Müdigkeit, Überlastung, Zeitdruck, Ablenkung oder routinemäßige Selbstgefälligkeit entstehen. Das ist ein Grund dafür, dass eine niedrigere Gesamtunfallrate nicht automatisch ein geringeres Risiko für schwere Verletzungen bedeutet.
Die genaueste Antwort lautet wie folgt:
Historisch gesehen gingen klassische Modelle von etwa 300 bis 600 Beinaheunfällen aus, bevor es zu einem schweren Unfall kam. Moderne Sicherheitsexperten sagen jedoch, dass es keine allgemeingültige Zahl gibt, mit der sich zuverlässig vorhersagen lässt, wann es zu einer schweren Verletzung kommen wird.
Das liegt daran, dass schwere Verletzungen nicht bei allen Beinaheunfällen gleichermaßen auftreten. Sie stehen in einem engeren Zusammenhang mit einer kleineren Gruppe von Ereignissen mit hohem Risiko, Expositionen und versagenden oder fehlenden Schutzmaßnahmen.
Wenn Ihr Unternehmen also immer noch eine einfache Zählung von Beinaheunfällen als Beweis dafür verwendet, dass das Risiko unter Kontrolle ist, übersieht es möglicherweise das größere Bild.
Ein intelligenterer Ansatz besteht darin, über die Gesamtzahl der Beinaheunfälle hinauszuschauen und bessere Fragen zu stellen:
Dies gibt Sicherheitsteams etwas weitaus Nützlicheres als ein altes Verhältnis. Es gibt ihnen die Möglichkeit, Beinaheunfälle zu erkennen, die zu Tragödien führen könnten.
Unternehmen sollten auch Fragen zu menschlichen Faktoren stellen:
Die alten Sicherheitsdreiecke sind nach wie vor wichtig. Sie haben dazu beigetragen, den Fokus auf Prävention zu lenken. Sie haben uns daran erinnert, dass schwere Unfälle selten aus heiterem Himmel kommen.
Heute geht das beste Sicherheitsdenken jedoch noch einen Schritt weiter.
Es heißt, die Anzahl der Beinaheunfälle allein reiche nicht aus.
Was am wichtigsten ist, ist die Qualität des Signals, nicht nur die Größe der Anzahl.
Dieses Signal wird noch deutlicher, wenn man beide Seiten des Vorfalls betrachtet: die Gefährdung und die zum Zeitpunkt des Vorfalls vorhandenen menschlichen Faktoren. Ein Beinaheunfall mit hoher Energie und einem Mitarbeitenden, der in Eile, müde, abgelenkt oder frustriert ist, erfordert eine ganz andere Reaktion als ein Vorfall mit geringen Folgen und geringem Verletzungsrisiko.
Bei Beinaheunfällen geht es nicht nur um Gefahren. Sie werden oft durch menschliche Faktoren wie Eile, Frustration, Müdigkeit, Selbstgefälligkeit und Ablenkung beeinflusst.
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