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Si trabajas en el ámbito de la salud y la seguridad, probablemente hayas oído alguna vez una versión de esta afirmación:
Antes de que se produzca un accidente grave, se producen cientos de cuasi accidentes.
Esa idea se ha repetido durante décadas. Todavía aparece en charlas sobre seguridad, sesiones de formación y artículos. Suena sencilla, fácil de recordar y útil.
¿Pero es realmente cierto?
La respuesta sincera es sí, históricamente hay ratios famosos detrás de ello, pero no, hoy en día no hay una cifra fija en la que se pueda confiar. Los expertos en seguridad modernos afirman ahora que el verdadero problema no es cuántos accidentes casi ocurridos se producen, sino cuáles de ellos tenían el potencial de causar lesiones que cambiarían la vida de alguien o la muerte.
Un conato de accidente tampoco suele deberse únicamente al peligro en sí mismo. En muchos casos, factores humanos como las prisas, el cansancio, la frustración o la complacencia determinan si un conato de accidente se queda en un susto o se convierte en un accidente grave. Por eso, la calidad del suceso es más importante que el recuento bruto.
La idea proviene de dos modelos de seguridad muy conocidos.
El primero es el triángulo de Heinrich. Heinrich observó que por cada lesión grave había 29 lesiones leves y 300 incidentes sin lesiones. Por eso mucha gente sigue diciendo que un accidente grave va precedido de unos 300 conatos de accidente o incidentes sin lesiones.
Un modelo posterior de Frank Bird llevó ese pensamiento aún más lejos. El trabajo de Bird se suele presentar como 1 lesión con baja laboral, 10 casos médicos o de primeros auxilios, 30 incidentes con daños materiales y 600 cuasi accidentes. Según Safe Work Australia, el estudio de Bird de 1969 revisó 1 753 498 informes de incidentes de 297 empresas de 21 grupos industriales.
Por lo tanto, si alguien pregunta: «¿Cuántos conatos de accidente se producen antes de que ocurra un accidente grave?», la respuesta histórica clásica suele ser:
Esa es la respuesta que muchos lectores esperan. Pero quedarse ahí sería omitir la parte más importante de la historia.
Estos antiguos modelos eran útiles porque ayudaban a la gente a darse cuenta de que los pequeños incidentes importan. Obligaban a los responsables de seguridad a prestar atención a las señales débiles en lugar de limitarse a reaccionar después de que alguien resultara gravemente herido.
Sin embargo, las investigaciones modernas sobre seguridad indican que esta proporción no debe utilizarse como regla fija para predecir lesiones graves y muertes. Safe Work Australia afirma que la proporción parece depender del contexto organizativo y señala que pocas personas esperarían que las antiguas proporciones siguieran siendo válidas hoy en día sin críticas ni ajustes. La IOSH también afirma que la causalidad y la prevención de los incidentes son más complejas que la teoría del triángulo de accidentes de Heinrich.
El Instituto Campbell explica claramente el defecto fundamental. No todos los incidentes sin lesiones son iguales. Algunos conatos de accidente contienen los precursores que podrían provocar lesiones graves o mortales. Muchos no los contienen. En otras palabras, contabilizar todos los conatos de accidente de la misma manera puede ocultar los sucesos más importantes.
Eso cambia por completo la conversación.
Esto significa que la mejor pregunta no es:
¿Cuántos accidentes por poco ocurrieron?
Es:
¿Cuántos accidentes evitados por poco tuvieron el potencial de causar lesiones graves o muertes?
Imagina dos accidentes que casi ocurren:
Ambos pueden registrarse como cuasi accidentes. Pero no tienen el mismo potencial de causar daños catastróficos.
El Instituto Campbell afirma que solo algunos accidentes evitados por poco tienen los precursores que podrían dar lugar a lesiones registrables, lesiones con pérdida de tiempo o muertes. También afirma que los incidentes con potencial de lesiones graves y muertes son fundamentalmente diferentes y, a menudo, tienen causas fundamentales y factores contextuales distintos.
El nivel de riesgo en un conato de accidente no depende solo de la tarea o del peligro físico. También depende del estado humano involucrado. Un empleado de oficina distraído y un operario fatigado que trabaja cerca de maquinaria en movimiento están ambos experimentando un conato de accidente, pero la segunda situación puede conllevar un potencial de lesiones graves mucho mayor. Los factores humanos cambian las probabilidades de cometer un error crítico en el momento menos oportuno.
Esto es especialmente cierto cuando los factores humanos se combinan con riesgos de alta energía, como vehículos, cargas suspendidas, electricidad, trabajos en altura, exposición a la línea de fuego o intervención de máquinas. En esos momentos, las prisas, la frustración, el cansancio y la complacencia pueden convertir un simple susto en un suceso que cambie la vida.
Este es uno de los mayores malentendidos en materia de seguridad.
Muchas organizaciones han trabajado duro para reducir los casos registrables, los casos de primeros auxilios y las lesiones leves. Es un gran avance. Pero una disminución en las tasas totales de lesiones no siempre se traduce en una disminución equivalente en las lesiones graves y las muertes.
Un estudio respaldado por el Instituto Campbell encontró dos razones principales para ello.
En primer lugar, las causas y los factores correlacionados con las lesiones graves y las muertes suelen ser diferentes de los de las lesiones menos graves.
En segundo lugar, la probabilidad de lesiones graves es baja en la mayoría de las lesiones no SIF, en torno al 80 %. El mismo estudio afirma que el lado predictivo del triángulo de Heinrich no se sustenta de la forma en que muchas organizaciones suponen.
Esto ayuda a explicar por qué algunas empresas pueden celebrar tasas registrables más bajas sin dejar de estar expuestas a riesgos mortales. Las señales de advertencia estaban ahí, pero quedaban ocultas entre el gran número de lesiones y los totales genéricos de cuasi accidentes.
Los factores humanos ayudan a explicar esta diferencia. Una empresa puede reducir los incidentes menores mediante una mejor organización interna, el uso de EPI o el cumplimiento general de las normas, pero sigue dejando a los trabajadores expuestos a situaciones de riesgo grave provocadas por la fatiga, la sobrecarga, la presión del tiempo, las distracciones o la complacencia rutinaria. Esa es una de las razones por las que una tasa total de incidentes más baja no significa automáticamente un menor riesgo de lesiones graves.
La respuesta más precisa es esta:
Históricamente, los modelos clásicos sugerían que se producían entre 300 y 600 cuasi accidentes antes de que se produjera un accidente grave. Sin embargo, los expertos en seguridad modernos afirman que no existe una cifra universal que permita predecir de forma fiable cuándo se producirá una lesión grave.
Esto se debe a que las lesiones graves no se producen por igual en todos los casi accidentes. Están más estrechamente relacionadas con un conjunto más reducido de eventos de alto riesgo, exposiciones y controles fallidos.
Por lo tanto, si su organización sigue utilizando un simple recuento de cuasi accidentes como prueba de que el riesgo está bajo control, es posible que no esté viendo el panorama completo.
Un enfoque más inteligente consiste en mirar más allá del número total de cuasi accidentes y plantear preguntas más pertinentes:
Esto proporciona a los equipos de seguridad algo mucho más útil que una vieja proporción. Les ofrece una forma de detectar los cuasi accidentes que podrían convertirse en tragedias.
Las empresas también deben plantearse cuestiones relacionadas con el factor humano:
Los antiguos triángulos de seguridad siguen siendo importantes. Ayudaron a centrar la atención en la prevención. Nos recordaron que los accidentes graves rara vez surgen de la nada.
Pero hoy en día, el mejor enfoque en materia de seguridad va un paso más allá.
Dice que el número de cuasi accidentes por sí solo no es suficiente.
Lo más importante es la calidad de la señal, no solo el tamaño del recuento.
Y esa señal se vuelve mucho más clara cuando se analizan ambos aspectos del suceso: la exposición al peligro y los factores humanos presentes en ese momento. Un conato de accidente que implique mucha energía y un trabajador que va con prisas, está fatigado, distraído o frustrado merece una respuesta muy diferente a la de un suceso de pocas consecuencias y con poco potencial de lesiones graves.
Los cuasi accidentes no solo tienen que ver con los peligros. A menudo están determinados por factores humanos como las prisas, la frustración, el cansancio, la complacencia y la distracción.
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