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Se você trabalha com saúde e segurança, provavelmente já ouviu alguma versão dessa afirmação antes:
Centenas de quase acidentes acontecem antes de um acidente grave.
Essa ideia tem sido repetida há décadas. Ela ainda aparece em palestras sobre segurança, sessões de treinamento e artigos. Parece simples, memorável e útil.
Mas será que isso é verdade?
A resposta honesta é sim, historicamente existem índices famosos por trás disso, mas não, não existe um número fixo no qual você possa confiar hoje. Os especialistas em segurança modernos afirmam que a verdadeira questão não é quantos quase acidentes acontecem, mas quais quase acidentes tinham o potencial de causar lesões graves ou fatalidades.
Um quase acidente raramente se resume apenas ao perigo em si. Em muitos casos, fatores humanos como pressa, fadiga, frustração ou complacência determinam se um quase acidente permanecerá menor ou se transformará em um acidente grave. É por isso que a qualidade do evento é mais importante do que a contagem bruta.
A ideia vem de dois modelos de segurança muito conhecidos.
O primeiro é o triângulo de Heinrich. Heinrich observou que, para cada lesão grave, havia 29 lesões leves e 300 incidentes sem lesões. É por isso que muitas pessoas ainda dizem que um acidente grave é precedido por cerca de 300 quase acidentes ou eventos sem lesões.
Um modelo posterior de Frank Bird levou esse pensamento ainda mais longe. O trabalho de Bird é frequentemente apresentado como 1 acidente com perda de tempo, 10 casos médicos ou de primeiros socorros, 30 incidentes com danos ao equipamento e 600 quase acidentes. A Safe Work Australia afirma que o estudo de Bird de 1969 analisou 1.753.498 relatórios de incidentes de 297 empresas em 21 grupos industriais.
Portanto, se alguém perguntar: “Quantos quase acidentes ocorrem antes de um acidente grave?”, a resposta histórica clássica geralmente é:
Essa é a resposta que muitos leitores esperam. Mas parar por aí deixaria de fora a parte mais importante da história.
Esses modelos antigos eram úteis porque ajudavam as pessoas a perceber que pequenos incidentes são importantes. Eles incentivavam os líderes de segurança a prestar atenção aos sinais fracos, em vez de apenas reagir depois que alguém se ferisse gravemente.
Mas pesquisas modernas sobre segurança afirmam que essa proporção não deve ser usada como regra fixa para prever lesões graves e fatalidades. A Safe Work Australia afirma que a proporção parece depender do contexto organizacional e observa que poucas pessoas esperariam que as proporções antigas continuassem válidas hoje em dia sem críticas ou ajustes. A IOSH também afirma que a causa e a prevenção de incidentes são mais complexas do que a Teoria do Triângulo de Acidentes de Heinrich.
O Instituto Campbell explica claramente a principal falha. Nem todos os incidentes sem ferimentos são iguais. Alguns quase acidentes contêm os precursores que podem levar a ferimentos graves ou fatalidades. Muitos não. Em outras palavras, contar todos os quase acidentes da mesma maneira pode ocultar os eventos mais importantes.
Isso muda toda a conversa.
Isso significa que a melhor pergunta não é:
Quantos quase acidentes ocorreram?
É:
Quantos quase acidentes tiveram potencial para causar ferimentos graves ou mortais?
Imagine duas situações em que quase aconteceu um acidente:
Ambos podem ser registrados como quase acidentes. Mas eles não apresentam o mesmo potencial de danos catastróficos.
O Instituto Campbell afirma que apenas alguns quase acidentes têm os precursores que podem levar a lesões registráveis, lesões com perda de tempo ou fatalidades. Ele também afirma que incidentes com potencial de lesões graves e fatalidades são fundamentalmente diferentes e muitas vezes têm causas e fatores contextuais diferentes.
O nível de risco em um quase acidente não depende apenas da tarefa ou do perigo físico. Ele também depende do estado humano envolvido. Um funcionário de escritório distraído e um operador fatigado trabalhando perto de equipamentos em movimento estão ambos passando por um quase acidente, mas a segunda situação pode acarretar um potencial de lesões muito maior. Fatores humanos alteram as chances de cometer um erro crítico exatamente no momento errado.
Isso é especialmente verdadeiro quando fatores humanos se combinam com riscos de alta energia, como veículos, cargas suspensas, eletricidade, trabalho em altura, exposição à linha de fogo ou intervenção de máquinas. Nesses momentos, pressa, frustração, fadiga e complacência podem transformar um acidente comum em um evento que muda a vida.
Este é um dos maiores equívocos em matéria de segurança.
Muitas organizações têm trabalhado arduamente para reduzir os casos registráveis, os casos de primeiros socorros e os ferimentos leves. Isso é um bom progresso. Mas uma queda nas taxas totais de lesões nem sempre produz a mesma queda em lesões graves e fatalidades.
Um estudo apoiado pelo Instituto Campbell identificou duas razões principais para isso.
Em primeiro lugar, as causas e as correlações das lesões graves e mortes são frequentemente diferentes das das lesões menos graves.
Em segundo lugar, o potencial de lesões graves é baixo para a maioria das lesões não SIF, cerca de 80%. O mesmo estudo afirma que o lado preditivo do triângulo de Heinrich não é corroborado da forma como muitas organizações assumem.
Isso ajuda a explicar por que algumas empresas podem comemorar taxas registradas mais baixas, mesmo estando expostas a riscos fatais. Os sinais de alerta estavam lá, mas estavam ocultos em meio a números amplos de lesões e totais genéricos de quase acidentes.
Fatores humanos ajudam a explicar essa lacuna. Uma empresa pode reduzir incidentes menores por meio de uma melhor organização interna, uso de EPI ou conformidade geral, mas ainda assim deixar os trabalhadores expostos a situações de risco grave causadas por fadiga, sobrecarga, pressão de tempo, distração ou complacência rotineira. Essa é uma das razões pelas quais uma taxa total de incidentes mais baixa não significa automaticamente um risco menor de lesões graves.
A resposta mais precisa é esta:
Historicamente, os modelos clássicos sugeriam cerca de 300 a 600 quase acidentes antes de um acidente grave. Mas os especialistas em segurança modernos afirmam que não existe um número universal único que preveja com fiabilidade quando ocorrerá uma lesão grave.
Isso porque lesões graves não decorrem igualmente de todos os quase acidentes. Elas estão mais fortemente ligadas a um conjunto menor de eventos de alto risco, exposições e falhas nos controles.
Portanto, se sua organização ainda usa uma simples contagem de quase acidentes como prova de que o risco está sob controle, ela pode estar perdendo uma visão mais ampla.
Uma abordagem mais inteligente é olhar além do número total de quase acidentes e fazer perguntas mais pertinentes:
Isso proporciona às equipes de segurança algo muito mais útil do que uma proporção antiga. Dá a elas uma maneira de identificar os quase acidentes que poderiam se tornar tragédias.
As empresas também devem fazer perguntas relacionadas ao fator humano:
Os antigos triângulos de segurança ainda são importantes. Eles ajudaram a direcionar a atenção para a prevenção. Eles nos lembraram que acidentes graves raramente acontecem do nada.
Mas hoje, o melhor pensamento em matéria de segurança vai um passo além.
Diz que o número de quase acidentes por si só não é suficiente.
O mais importante é a qualidade do sinal, não apenas o tamanho da contagem.
E esse sinal se torna muito mais claro quando se analisa os dois lados do evento: a exposição ao risco e os fatores humanos presentes no momento. Um quase acidente envolvendo alta energia e um trabalhador apressado, fatigado, distraído ou frustrado merece uma resposta muito diferente de um evento de baixa gravidade, com pouco potencial de lesões graves.
Os quase acidentes não se referem apenas a perigos. Muitas vezes, são causados por fatores humanos, como pressa, frustração, fadiga, complacência e distração.
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