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Se lavori nel campo della salute e sicurezza, probabilmente hai già sentito una versione di questa affermazione:
Prima di un incidente grave si verificano centinaia di quasi incidenti.
Questa idea viene ripetuta da decenni. Compare ancora nei discorsi sulla sicurezza, nelle sessioni di formazione e negli articoli. Sembra semplice, facile da ricordare e utile.
Ma è davvero così?
La risposta onesta è questa: sì, storicamente esistono rapporti ben noti alla base di questa idea, ma no, oggi non esiste un numero fisso su cui si possa fare davvero affidamento. Gli esperti di sicurezza oggi sostengono che il vero punto non è quanti quasi incidenti si verificano. La vera domanda è quali quasi incidenti avevano il potenziale di causare lesioni gravi o un decesso.
Un quasi incidente, inoltre, raramente riguarda solo il pericolo in sé. In molti casi, fattori umani come fretta, stanchezza, frustrazione o compiacenza determinano se un evento resta di lieve entità o si trasforma in un incidente grave. Per questo la qualità dell’evento conta più del semplice numero.
Questa idea deriva da due modelli di sicurezza molto noti.
Il primo è il triangolo di Heinrich. Heinrich osservò che per ogni 1 infortunio grave si verificavano 29 infortuni lievi e 300 eventi senza lesioni. Ecco perché ancora oggi molte persone dicono che un incidente grave è preceduto da circa 300 quasi incidenti o eventi senza lesioni.
Un modello successivo, proposto da Frank Bird, ha sviluppato ulteriormente questo concetto. Il modello di Bird viene spesso presentato così: 1 infortunio con assenza dal lavoro, 10 casi con trattamento medico o primo soccorso, 30 eventi con danni materiali e 600 quasi incidenti. Secondo Safe Work Australia, lo studio di Bird del 1969 avrebbe esaminato 1.753.498 segnalazioni di incidenti provenienti da 297 aziende in 21 gruppi industriali.
Quindi, se qualcuno chiede: "Quanti incidenti sfiorati si verificano prima che si verifichi un incidente grave?", la classica risposta storica è solitamente:
Questa è la risposta che molti lettori si aspettano. Ma fermarsi qui significherebbe tralasciare la parte più importante della storia.
Questi vecchi modelli sono stati utili perché hanno aiutato le persone a capire che anche i piccoli eventi contano. Hanno spinto i responsabili della sicurezza a prestare attenzione ai segnali deboli invece di reagire solo dopo che qualcuno si era fatto seriamente male.
Ma la ricerca moderna sulla sicurezza afferma che questo rapporto non dovrebbe essere usato come regola fissa di previsione per lesioni gravi e decessi. Safe Work Australia spiega che il rapporto sembra dipendere dal contesto organizzativo e osserva che poche persone si aspetterebbero che i vecchi rapporti siano ancora validi oggi senza critiche o adattamenti. Anche IOSH afferma che le cause degli incidenti e la loro prevenzione sono più complesse della teoria del triangolo degli incidenti di Heinrich.
Il Campbell Institute spiega chiaramente il difetto principale. Non tutti gli incidenti senza lesioni sono uguali. Alcuni incidenti sfiorati contengono i precursori che potrebbero portare a lesioni gravi o mortali. Molti altri no. In altre parole, contare tutti gli incidenti sfiorati allo stesso modo può nascondere gli eventi più importanti.
Questo cambia completamente la prospettiva.
Ciò significa che la domanda migliore non è:
Quanti quasi incidenti si sono verificati?
La domanda giusta è:
Quanti quasi incidenti avevano il potenziale di causare lesioni gravi o un decesso?
Immagina due quasi incidenti:
Entrambi possono essere registrati come quasi incidenti. Ma non hanno lo stesso potenziale di conseguenze catastrofiche.
Il Campbell Institute afferma che solo alcuni quasi incidenti contengono i precursori che potrebbero portare a infortuni registrabili, infortuni con assenza dal lavoro o decessi. Afferma anche che gli eventi con potenziale di lesioni gravi e decessi sono fondamentalmente diversi e spesso hanno cause profonde e fattori di contesto differenti.
Il livello di rischio in un quasi incidente non dipende unicamente dal compito o dal pericolo fisico. Dipende anche dallo stato umano coinvolto. Un impiegato distratto e un operatore affaticato che lavora in prossimità di attrezzature in movimento stanno entrambi vivendo un quasi incidente, ma la seconda situazione può comportare un potenziale di lesioni gravi decisamente superiore. I fattori umani alterano le probabilità di commettere un errore critico proprio nel momento meno opportuno.
Questo è particolarmente vero quando i fattori umani si combinano con pericoli ad alta energia come veicoli, carichi sospesi, elettricità, lavori in quota, rischi da impatto o interventi su macchinari. In quei momenti, fretta, frustrazione, stanchezza e compiacenza possono trasformare un normale quasi incidente in un evento che cambia la vita.
Questo è uno dei più grandi malintesi in materia di sicurezza.
Molte organizzazioni hanno lavorato duramente per ridurre gli infortuni registrabili, i casi di primo soccorso e gli infortuni lievi. Questo è un progresso reale. Ma una diminuzione del tasso complessivo di infortuni non produce sempre una diminuzione equivalente degli infortuni gravi e dei decessi.
Uno studio sostenuto dal Campbell Institute ha individuato due ragioni principali.
Primo, le cause e le correlazioni delle lesioni gravi e dei decessi sono spesso diverse da quelle delle lesioni meno gravi.
Secondo, il potenziale di lesioni gravi è basso per la maggior parte degli infortuni non SIF, circa l’80%. Lo stesso studio afferma che l’aspetto predittivo del triangolo di Heinrich non è supportato nel modo in cui molte organizzazioni presumono.
Questo aiuta a capire perché alcune aziende possano celebrare un calo degli infortuni registrabili pur restando esposte a rischi mortali. I segnali di allarme c’erano, ma erano nascosti dentro conteggi generici di infortuni e quasi incidenti.
I fattori umani aiutano a spiegare questo divario. Un’azienda può ridurre gli incidenti minori attraverso una migliore organizzazione, l’uso dei DPI o la conformità generale, lasciando comunque i lavoratori esposti a situazioni di rischio grave dovute a stanchezza, sovraccarico, pressione del tempo, distrazione o compiacenza legata alla routine. Questo è uno dei motivi per cui un tasso complessivo di incidenti più basso non significa automaticamente un rischio minore di lesioni gravi.
La risposta più accurata è questa:
Storicamente, i modelli classici suggerivano circa 300-600 quasi incidenti prima di un incidente grave. Ma gli esperti di sicurezza oggi affermano che non esiste un numero universale in grado di prevedere con affidabilità quando si verificherà una lesione grave.
Questo perché le lesioni gravi non nascono da tutti i quasi incidenti allo stesso modo. Sono più strettamente collegate a un insieme più ristretto di eventi ad alto rischio, esposizioni pericolose e misure di controllo che non hanno funzionato.
Quindi, se la tua organizzazione usa ancora un semplice conteggio dei quasi incidenti come prova che il rischio è sotto controllo, potrebbe non vedere il quadro completo.
Un approccio più intelligente consiste nel guardare oltre il numero totale di quasi incidenti e porsi domande migliori:
Questo offre ai team safety qualcosa di molto più utile di un vecchio rapporto. Offre un modo per individuare i quasi incidenti che potrebbero trasformarsi in tragedie.
Le aziende dovrebbero anche porsi domande sui fattori umani:
I vecchi triangoli della sicurezza contano ancora. Hanno contribuito a spostare l’attenzione verso la prevenzione. Ci hanno ricordato che gli incidenti gravi raramente arrivano dal nulla.
Ma oggi il miglior modo di pensare alla sicurezza va oltre.
Si afferma che il numero di quasi incidenti di per sé non è sufficiente.
Ciò che conta di più è la qualità del segnale, non solo la dimensione del conteggio.
E questo segnale diventa molto più chiaro quando si guardano entrambi i lati dell’evento: l’esposizione al pericolo e i fattori umani presenti in quel momento. Un quasi incidente che coinvolge energia elevata e un lavoratore di fretta, affaticato, distratto o frustrato richiede una risposta molto diversa rispetto a un evento con conseguenze lievi e scarso potenziale di lesioni gravi.
I quasi incidenti non riguardano solo i pericoli. Spesso sono influenzati da fattori umani come fretta, frustrazione, stanchezza, compiacenza e distrazione.
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