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Si vous travaillez dans le domaine de la santé et sécurité, vous avez probablement déjà entendu une version de cette affirmation :
Des centaines de quasi-accidents se produisent avant un accident grave.
Cette idée est répétée depuis des décennies. On la retrouve encore dans les causeries sécurité, les formations et les articles. Elle semble simple, facile à retenir et utile.
Mais est-ce vraiment vrai ?
La réponse honnête est oui, il existe historiquement des ratios connus derrière cette idée, mais non, il n’existe pas aujourd’hui de chiffre unique sur lequel on puisse réellement s’appuyer. Les experts modernes en sécurité expliquent désormais que la vraie question n’est pas de savoir combien de quasi-accidents se produisent. Il faut plutôt se demander quels quasi-accidents avaient le potentiel de provoquer une blessure grave ou un décès.
Un quasi-accident est rarement lié uniquement au danger lui-même. Dans bien des cas, des facteurs humains comme la précipitation, la fatigue, la frustration ou la complaisance déterminent si un incident évité de justesse reste mineur ou se transforme en accident grave. C’est pourquoi la qualité de l’événement compte plus que le simple volume.
Cette idée vient de deux modèles de sécurité très connus.
Le premier est le triangle de Heinrich. Heinrich a observé que pour 1 blessure grave, on comptait 29 blessures mineures et 300 incidents sans blessure. C’est pour cette raison que beaucoup de personnes disent encore qu’un accident grave est précédé d’environ 300 quasi-accidents ou événements sans blessure.
Un modèle ultérieur de Frank Bird a poussé cette réflexion plus loin. Les travaux de Bird sont souvent présentés comme suit : 1 accident avec arrêt de travail, 10 cas médicaux ou de premiers secours, 30 incidents avec dommages matériels et 600 presqu'accidents. Selon Safe Work Australia , l'étude de Bird de 1969 aurait examiné 1 753 498 rapports d'incidents provenant de 297 entreprises dans 21 groupes industriels.
Donc, si quelqu'un demande : « Combien presqu'accidents avant un accident grave ? », la réponse historique classique est généralement :
C’est la réponse que beaucoup de lecteurs s’attendent à trouver. Mais s’arrêter là ferait passer à côté de la partie la plus importante du sujet.
Ces anciens modèles ont été utiles parce qu’ils ont aidé les gens à comprendre que les petits incidents comptent aussi. Ils ont poussé les responsables sécurité à faire attention aux signaux faibles au lieu d’attendre qu’une personne soit grièvement blessée pour réagir.
Cependant, les recherches modernes en matière de sécurité indiquent que ce ratio ne devrait pas être utilisé comme règle de prédiction fixe pour les blessures graves et les décès. Safe Work Australia affirme que ce ratio semble dépendre du contexte organisationnel et note que peu de gens s'attendraient à ce que les anciens ratios restent valables aujourd'hui sans critique ni ajustement. L'IOSH déclare également que les causes et la prévention des incidents sont plus complexes que la théorie du triangle des accidents de Heinrich.
Le Campbell Institute explique clairement cette faille majeure. Tous les incidents sans blessure ne se valent pas. Certains presqu'accidents des signes avant-coureurs pouvant mener à des blessures graves, voire mortelles. Mais ce n'est pas le cas pour beaucoup d'autres. En d'autres termes, compter tous presqu'accident même manière peut occulter les événements les plus importants.
Cela change complètement la donne.
Cela signifie que la meilleure question n'est pas :
Combien presqu'accidents ?
C'est :
Combien de quasi-accidents présentaient un potentiel de blessure grave ou de décès ?
Imaginez deux presqu'accidents:
Les deux peuvent être consignés comme presqu'accidents. Mais ils ne présentent pas le même potentiel de dommages catastrophiques.
Le Campbell Institute explique que seuls certains quasi-accidents contiennent les précurseurs pouvant mener à des blessures enregistrables, à des accidents avec arrêt de travail ou à des décès. Il explique aussi que les événements ayant un potentiel de blessure grave ou de décès sont fondamentalement différents et ont souvent des causes profondes et des facteurs contextuels différents.
Le niveau de risque dans un presqu'accident ne dépend pas uniquement de la tâche ou du danger physique. Il dépend également de l'état de la personne impliquée. Un employé de bureau distrait et un opérateur fatigué travaillant à proximité d'équipements en mouvement sont tous deux confrontés à un presqu'accident, mais la seconde situation peut entraîner des blessures beaucoup plus graves. Les facteurs humains modifient les probabilités de commettre une erreur critique au mauvais moment.
C’est particulièrement vrai lorsque les facteurs humains se combinent avec des dangers à forte énergie comme les véhicules, les charges suspendues, l’électricité, le travail en hauteur, l’exposition à une ligne de tir ou l’intervention sur machine. Dans ces moments-là, la précipitation, la frustration, la fatigue et la complaisance peuvent transformer un simple incident évité de justesse en événement aux conséquences durables.
C'est l'un des plus grands malentendus en matière de sécurité.
De nombreuses organisations ont travaillé dur pour réduire les accidents enregistrables, les cas de premiers secours et les blessures mineures. C’est un vrai progrès. Mais une baisse du taux global d’accidents ne produit pas toujours la même baisse des blessures graves et des décès.
Une étude soutenue par le Campbell Institute a mis en évidence deux raisons principales à cela.
Premièrement, les causes et les corrélations des blessures graves et des décès sont souvent différentes de celles des blessures moins graves.
Deuxièmement, le potentiel de blessure grave est faible pour la majorité des blessures non classées SIF, soit environ 80 %. La même étude indique que la dimension prédictive du triangle de Heinrich n’est pas confirmée de la manière dont beaucoup d’organisations le supposent.
Cela aide à comprendre pourquoi certaines entreprises peuvent se réjouir d’une baisse de leur taux d’accidents enregistrables tout en restant exposées à des risques mortels. Les signaux d’alerte étaient là, mais enfouis dans des chiffres globaux sur les blessures et dans des totaux génériques de quasi-accidents.
Les facteurs humains aident à expliquer cet écart. Une entreprise peut réduire les incidents mineurs grâce à une meilleure organisation, au port des EPI ou au respect général des règles, tout en laissant ses travailleurs exposés à des situations à haut risque façonnées par la fatigue, la surcharge, la pression du temps, la distraction ou une complaisance liée à la routine. C’est l’une des raisons pour lesquelles une baisse du taux global d’incidents ne signifie pas automatiquement une baisse du risque de blessure grave.
La réponse la plus juste est la suivante :
Historiquement, les modèles classiques suggéraient qu’environ 300 à 600 quasi-accidents se produisaient avant un accident grave. Mais les experts modernes en sécurité disent qu’il n’existe pas de chiffre universel permettant de prédire de façon fiable quand une blessure grave se produira.
Cela s’explique par le fait que les blessures graves ne naissent pas de tous les quasi-accidents de la même manière. Elles sont plus fortement liées à un ensemble plus réduit d’événements à haut risque, d’expositions dangereuses et de défaillances de contrôle.
Si votre organisation utilise encore le simple presqu'accident comme preuve que les risques sont maîtrisés, elle passe peut-être à côté de l'essentiel.
Une approche plus intelligente consiste à regarder au-delà du nombre total de quasi-accidents et à poser de meilleures questions :
Cela donne aux équipes sécurité quelque chose de bien plus utile qu’un vieux ratio. Cela leur donne un moyen de repérer les quasi-accidents qui pourraient devenir des tragédies.
Les entreprises devraient également se poser des questions relatives au facteur humain :
Les anciens triangles de sécurité ont encore leur importance. Ils ont aidé à déplacer l’attention vers la prévention. Ils nous ont rappelé que les accidents graves n’arrivent que rarement sans signe avant-coureur.
Mais aujourd'hui, la meilleure approche en matière de sécurité va encore plus loin.
Elle dit que le nombre de quasi-accidents, à lui seul, ne suffit pas.
Ce qui importe le plus, c'est la qualité du signal, et pas seulement le nombre de signaux.
Et ce signal devient beaucoup plus clair lorsqu’on regarde les deux faces de l’événement : l’exposition au danger et les facteurs humains présents au moment des faits. Un quasi-accident impliquant une énergie élevée et un travailleur pressé, fatigué, distrait ou frustré mérite une réponse très différente d’un événement à faible conséquence avec peu de potentiel de blessure grave.
Les quasi-accidents ne sont pas seulement une question de dangers. Ils sont souvent façonnés par des facteurs humains comme la précipitation, la frustration, la fatigue, la complaisance et la distraction.
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